...

Круглосуточная горячая линия

Записаться на прием
Нажимая на кнопку "Записаться", Вы принимаете условия политики конфиденциальности.

Вестибулярная мигрень

Вестибулярная мигрень

Головные боли являются одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачам Ростова-на-Дону, как и во всем мире. Эта проблема затрагивает людей всех возрастов и социальных групп, существенно снижая качество жизни и работоспособность. Головные боли могут быть симптомом различных заболеваний или самостоятельным расстройством, что значительно усложняет их диагностику и лечение.

Существует множество типов головных болей, каждый из которых имеет свои особенности и механизмы возникновения. Наиболее распространенными являются tension-type headache (головная боль напряжения), мигрень и кластерные головные боли. Однако в последние годы все больше внимания уделяется такому состоянию, как вестибулярная мигрень, которая сочетает в себе симптомы классической мигрени и вестибулярные нарушения.

Проблематика головных болей заключается в их многофакторности и сложности диагностики. Часто пациенты долгое время не могут получить точный диагноз и адекватное лечение, что приводит к хронизации болевого синдрома и развитию осложнений. Кроме того, головные боли могут существенно влиять на психоэмоциональное состояние человека, вызывая тревогу, депрессию и социальную изоляцию.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика различных типов головных болей, так как симптомы могут быть схожими, но механизмы возникновения и подходы к лечению — различными. Это требует от врачей высокой квалификации и междисциплинарного подхода к диагностике и лечению.

Проблема головных болей также имеет значительные социально-экономические последствия. Согласно исследованиям, головные боли являются одной из основных причин временной нетрудоспособности и снижения производительности труда. Это приводит к существенным экономическим потерям как для отдельных людей, так и для общества в целом.

Что такое вестибулярная мигрень. Определение болезни. Причины заболевания

Вестибулярная мигрень — это особый тип мигрени, характеризующийся сочетанием головной боли и вестибулярных симптомов, таких как: головокружение, нарушение равновесия и тошнота. Это состояние было официально признано Международным обществом головной боли (IHS) в 2013 году и включено в Международную классификацию головных болей 3-го пересмотра (ICHD-3).

Определение вестибулярной мигрени включает в себя следующие критерии:

  1. Наличие как минимум 5 эпизодов с вестибулярными симптомами средней или сильной интенсивности, длящимися от 5 минут до 72 часов.
  2. Текущий или предшествующий анамнез мигрени.
  3. Наличие как минимум половины эпизодов, связанных с мигренозными признаками (головная боль, фотофобия, фонофобия, зрительная аура).
  4. Отсутствие другого заболевания, которое могло бы лучше объяснить симптомы.

Точные причины вестибулярной мигрени до конца не изучены, но считается, что в ее основе лежит комбинация генетических, нейробиологических и средовых факторов. Предполагается, что при вестибулярной мигрени происходит нарушение взаимодействия между тригеминоваскулярной системой, отвечающей за болевую чувствительность головы, и вестибулярными ядрами ствола мозга, контролирующими равновесие и пространственную ориентацию

.Вестибулярная мигрень2

Среди возможных причин вестибулярной мигрени выделяют:

  1. Генетическую предрасположенность: у многих пациентов с вестибулярной мигренью имеется семейный анамнез мигрени или вестибулярных расстройств.
  2. Гормональные факторы: заболевание чаще встречается у женщин, особенно в репродуктивном возрасте, что указывает на возможную роль гормональных колебаний в развитии симптомов.
  3. Нейротрансмиттерные нарушения: предполагается, что при вестибулярной мигрени происходит дисбаланс нейротрансмиттеров, таких как серотонин и глутамат, что приводит к повышенной возбудимости нейронов и развитию симптомов.
  4. Нарушения вестибуло-окулярного рефлекса: некоторые исследования указывают на нарушения в системе, отвечающей за координацию движений глаз и головы, что может вносить вклад в развитие вестибулярных симптомов.
  5. Центральная сенситизация: повторяющиеся эпизоды мигрени могут приводить к повышенной чувствительности нейронов центральной нервной системы, что делает их более восприимчивыми к различным триггерам.

Факторы риска возникновения вестибулярной мигрени

Вестибулярная мигрень является комплексным заболеванием, возникновение которого связано с рядом факторов риска. Понимание этих факторов важно как для профилактики, так и для эффективного лечения данного состояния.

  1. Пол и возраст: Вестибулярная мигрень чаще встречается у женщин, особенно в возрасте от 20 до 50 лет. Это может быть связано с гормональными колебаниями, характерными для репродуктивного периода.
  2. Генетическая предрасположенность: Наличие близких родственников с мигренью или вестибулярными расстройствами значительно повышает риск развития вестибулярной мигрени.
  3. Предшествующий анамнез классической мигрени: Многие пациенты с вестибулярной мигренью имеют историю обычной мигрени, которая со временем трансформируется в вестибулярную форму.
  4. Гормональные факторы: Менструальный цикл, беременность, менопауза и применение гормональных контрацептивов могут влиять на частоту и интенсивность приступов вестибулярной мигрени.
  5. Стресс и эмоциональные нагрузки: Хронический стресс и эмоциональное напряжение являются значимыми триггерами для развития приступов вестибулярной мигрени.
  6. Нарушения сна: Недостаточный или избыточный сон, а также нарушения режима сна и бодрствования могут провоцировать приступы.
  7. Диетические факторы: Некоторые продукты и напитки, такие как алкоголь, кофеин, шоколад, сыры с высоким содержанием тирамина, могут выступать в качестве триггеров.
  8. Изменения погоды и атмосферного давления: Метеочувствительность часто наблюдается у пациентов с вестибулярной мигренью.
  9. Сенсорная стимуляция: Яркий свет, громкие звуки, сильные запахи могут провоцировать приступы у предрасположенных лиц.
  10. Физическая нагрузка: Интенсивные физические упражнения или, наоборот, длительное отсутствие физической активности могут быть факторами риска.
  11. Заболевания вестибулярного аппарата: Предшествующие или сопутствующие вестибулярные расстройства повышают риск развития вестибулярной мигрени.
  12. Черепно-мозговые травмы: Перенесенные травмы головы могут увеличивать риск развития различных типов головной боли, включая вестибулярную мигрень.

Понимание этих факторов риска может помочь в разработке индивидуальных стратегий профилактики и лечения вестибулярной мигрени. Важно отметить, что наличие одного или нескольких факторов риска не обязательно приводит к развитию заболевания, но увеличивает вероятность его возникновения.

Патогенез

Патогенез вестибулярной мигрени является сложным и многофакторным процессом, который до конца не изучен. Однако современные исследования позволяют выделить несколько ключевых механизмов, лежащих в основе развития этого состояния.

  1. Нейроваскулярная теория: Согласно этой теории, при вестибулярной мигрени происходит активация тригеминоваскулярной системы, что приводит к выбросу нейропептидов (например, субстанции P и кальцитонин-ген-связанного пептида) из окончаний тройничного нерва. Это вызывает нейрогенное воспаление и расширение кровеносных сосудов мозговых оболочек, что проявляется головной болью.
  2. Нарушение функции ионных каналов: Генетические исследования выявили мутации в генах, кодирующих ионные каналы (например, CACNA1A), которые могут приводить к повышенной возбудимости нейронов и развитию мигренозных приступов.
  3. Центральная сенситизация: Повторяющиеся эпизоды мигрени могут вызывать повышенную чувствительность нейронов центральной нервной системы к различным стимулам, что объясняет хронизацию боли и появление вестибулярных симптомов.
  4. Нарушение обработки сенсорной информации: При вестибулярной мигрени наблюдается дисфункция в интеграции и обработке вестибулярной, визуальной и проприоцептивной информации в стволе мозга и мозжечке.
  5. Дисфункция нейротрансмиттерных систем: Предполагается, что в патогенезе вестибулярной мигрени важную роль играет дисбаланс нейротрансмиттеров, таких как серотонин, дофамин и глутамат. Это может объяснять эффективность некоторых препаратов, влияющих на эти системы, в лечении заболевания.
  6. Нарушение функции вестибулярных ядер: Исследования показывают, что при вестибулярной мигрени происходит аномальная активация вестибулярных ядер ствола мозга, что приводит к появлению головокружения и других вестибулярных симптомов.
  7. Кортикальная распространяющаяся депрессия (КРД): Этот феномен, характерный для классической мигрени, может также играть роль в патогенезе вестибулярной мигрени, вызывая временную дисфункцию различных отделов мозга, включая области, ответственные за вестибулярную функцию.
  8. Нарушение вегетативной регуляции: Вовлечение вегетативной нервной системы может объяснять такие симптомы, как тошнота, потливость и изменения артериального давления, часто сопровождающие приступы вестибулярной мигрени.
  9. Гормональные влияния: Колебания уровня эстрогена и других гормонов могут влиять на возбудимость нейронов и функцию нейротрансмиттерных систем, что объясняет связь вестибулярной мигрени с менструальным циклом и другими гормональными изменениями.
  10. Нейровоспаление: Хроническое воспаление в центральной нервной системе может способствовать развитию и поддержанию симптомов вестибулярной мигрени.

Понимание патогенеза вестибулярной мигрени имеет важное значение для разработки новых методов диагностики и лечения. Комплексный характер заболевания подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода к его изучению и терапии.

Симптомы вестибулярной мигрени

Вестибулярная мигрень симптомы включают в себя широкий спектр проявлений, которые могут варьироваться по интенсивности и продолжительности. Основными симптомами являются:

  1. Головокружение: Пациенты часто описывают ощущение вращения или качания, которое может длиться от нескольких минут до нескольких дней.
  2. Нарушение равновесия: Многие пациенты испытывают трудности при ходьбе или стоянии, часто чувствуя себя нестабильно.
  3. Тошнота и рвота: Эти симптомы часто сопровождают головокружение и могут усиливаться при движении.
  4. Головная боль: Хотя не всегда присутствует, головная боль может быть пульсирующей и усиливаться при физической активности.
  5. Светобоязнь и звукобоязнь: Повышенная чувствительность к свету и звуку часто наблюдается во время приступов.
  6. Нистагм: Непроизвольные движения глаз могут возникать во время острых эпизодов.
  7. Ощущение заложенности в ушах: Некоторые пациенты сообщают о чувстве давления или полноты в ушах.
  8. Нарушение зрения: Может возникать размытость зрения или другие визуальные нарушения.
  9. Атаксия: Нарушение координации движений, особенно заметное при ходьбе.
  10.  Когнитивные нарушения: Трудности с концентрацией внимания и памятью часто сопровождают приступы.

Важно отметить, что симптомы вестибулярной мигрени могут проявляться как вместе с головной болью, так и без нее. Это часто затрудняет диагностику, так как пациенты могут не связывать свои вестибулярные симптомы с мигренью. Интенсивность и продолжительность симптомов могут значительно варьироваться от пациента к пациенту и даже между различными эпизодами у одного и того же человека.

Для точной диагностики и назначения эффективного лечения необходимо обратиться к опытному неврологу. Невролог (Ростов) медцентра “Гераци” предлагает широкий спектр диагностических процедур для выявления вестибулярной мигрени и разработки индивидуального плана лечения.

Вестибулярная мигрень1

Классификация и стадии развития вестибулярной мигрени

Вестибулярная мигрень является относительно новым диагнозом в области неврологии, и ее классификация продолжает развиваться. Тем не менее, можно выделить несколько основных категорий и стадий развития этого заболевания:

  1. Классификация по частоте приступов:
  • Эпизодическая вестибулярная мигрень: Характеризуется приступами, происходящими менее 15 дней в месяц.
  • Хроническая вестибулярная мигрень: Приступы случаются 15 или более дней в месяц на протяжении более трех месяцев.
  1. Классификация по наличию ауры:
  • Вестибулярная мигрень без ауры: Наиболее распространенная форма.
  • Вестибулярная мигрень с аурой: Перед или во время приступа пациент испытывает визуальные, сенсорные или речевые нарушения.
  1. Стадии развития вестибулярной мигрени:

а) Продромальная стадия:

  • Может длиться от нескольких часов до нескольких дней.
  • Характеризуется изменениями настроения, повышенной утомляемостью, раздражительностью.
  • Некоторые пациенты отмечают повышенную чувствительность к звукам или свету.

б) Аура (если присутствует):

  • Обычно длится от 5 до 60 минут.
  • Может включать визуальные симптомы (мерцающие огни, зигзаги), сенсорные нарушения (онемение, покалывание) или речевые трудности.

в) Основная стадия (головная боль и вестибулярные симптомы):

  • Продолжительность варьируется от нескольких часов до нескольких дней.
  • Характеризуется интенсивным головокружением, нарушением равновесия, тошнотой.
  • Головная боль может присутствовать или отсутствовать.

г) Постдромальная стадия:

  • Может длиться до 24 часов после основной стадии.
  • Пациенты часто ощущают усталость, трудности с концентрацией внимания.
  • Могут сохраняться легкое головокружение или неустойчивость
  1. Классификация по тяжести симптомов:
  • Легкая форма: Симптомы не мешают повседневной деятельности.
  • Умеренная форма: Симптомы затрудняют повседневную деятельность, но не препятствуют ей полностью.
  • Тяжелая форма: Симптомы полностью нарушают повседневную активность.

Важно отметить, что не у всех пациентов присутствуют все стадии, и течение заболевания может значительно варьироваться. Для точной диагностики и определения формы заболевания рекомендуется обратиться к опытному специалисту. Платный терапевт может провести первичную оценку и при необходимости направить к неврологу для дальнейшего обследования.

Осложнения вестибулярной мигрени

Вестибулярная мигрень, хотя и не является жизнеугрожающим состоянием, может привести к ряду серьезных осложнений, которые значительно снижают качество жизни пациентов. Понимание этих осложнений важно для своевременного обращения за медицинской помощью и предотвращения их развития.

  1. Хроническое головокружение:
  • Постоянное ощущение неустойчивости или легкого головокружения даже между приступами.
  • Может привести к значительному ограничению повседневной активности.
  1. Депрессия и тревожность:
  • Частые приступы и непредсказуемость заболевания могут вызвать психологический дистресс.
  • Развитие депрессивных и тревожных расстройств значительно ухудшает качество жизни.
  1. Социальная изоляция:
  • Страх перед возникновением приступа в общественных местах может привести к избеганию социальных контактов.
  • Ограничение профессиональной и личной жизни.
  1. Риск падений и травм:
  • Нарушение равновесия увеличивает риск падений, особенно у пожилых пациентов.
  • Возможны травмы различной степени тяжести.
  1. Хроническая усталость:
  • Постоянное напряжение вестибулярной системы и частые приступы могут привести к хронической усталости.
  • Снижение работоспособности и общей активности.
  1. Когнитивные нарушения:
  • Длительное течение заболевания может привести к ухудшению памяти и концентрации внимания.
  • Трудности в выполнении сложных интеллектуальных задач.
  1. Осложнения, связанные с лекарственной терапией:
  • Длительное применение некоторых препаратов может вызвать побочные эффекты.
  • Возможно развитие лекарственно-индуцированной головной боли при чрезмерном использовании анальгетиков.
  1. Нарушения сна:
  • Хроническое головокружение и тревога могут привести к бессоннице или нарушению качества сна.
  • Недостаток сна, в свою очередь, может провоцировать новые приступы.
  1. Вестибулярная гипотония:
  • Снижение функции вестибулярного аппарата из-за длительного заболевания.
  • Может усугублять проблемы с равновесием даже в периоды ремиссии.
  1. Профессиональные ограничения:
  • Невозможность выполнять определенные виды работ, связанные с высоким риском при головокружении (например, работа на высоте, управление транспортом).
  • Возможна потеря работы или необходимость смены профессии.

Для минимизации риска развития осложнений крайне важно своевременное обращение в клинику. Врач с опытом в лечении вестибулярной мигрени может разработать эффективный план лечения, который поможет контролировать симптомы и предотвратить развитие осложнений. Регулярное наблюдение и корректировка терапии играют ключевую роль в долгосрочном управлении заболеванием.

Диагностика вестибулярной мигрени

Диагностика вестибулярной мигрени может быть сложной задачей, так как симптомы часто пересекаются с другими вестибулярными расстройствами. Однако, тщательный подход к диагностике позволяет точно определить заболевание и назначить эффективное лечение.

Вестибулярная мигрень3

  1. Сбор анамнеза:
  • Подробное описание симптомов, их частоты и продолжительности.
  • Информация о триггерах, которые могут провоцировать приступы.
  • История семейных заболеваний, особенно наличие мигрени у родственников.
  1. Физикальный осмотр:
  • Оценка неврологического статуса.
  • Проверка функции черепных нервов.
  • Оценка равновесия и координации движений.
  1. Отоневрологическое обследование:
  • Проверка слуха (аудиометрия).
  • Оценка вестибулярной функции (калорическая проба, вращательные тесты).
  1. Нейровизуализация:
  • МРТ головного мозга для исключения структурных аномалий.
  • КТ при необходимости дополнительной оценки костных структур.
  1. Вестибулярные тесты:
  • Видеонистагмография (VNG) для оценки движений глаз.
  • Постурография для оценки баланса и стабильности.
  1. Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови.
  • Тесты на гормоны щитовидной железы.
  1. Дневник симптомов:
  • Пациенту рекомендуется вести дневник, фиксируя все эпизоды головокружения и головной боли, а также потенциальные триггеры.
  1. Консультации специалистов:
  • Отоларинголог для исключения заболеваний уха.
  • Офтальмолог для оценки зрения и глазодвигательных функций.
  1. Дифференциальная диагностика:
  • Исключение других причин головокружения, таких как болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), вестибулярный нейронит.
  1. Применение диагностических критериев:
  • Использование международных критериев диагностики вестибулярной мигрени, разработанных Международным обществом головной боли (ICHD-3).

Важно отметить, что диагностика вестибулярной мигрени часто основывается на клинической картине и исключении других заболеваний. Не существует специфического теста, который бы однозначно подтверждал этот диагноз. Поэтому крайне важно обратиться к опытному неврологу, специализирующемуся на головокружении и головной боли.

Вестибулярная мигрень симптомы и лечение тесно связаны, поэтому точная диагностика является ключом к эффективной терапии. После установления диагноза врач может разработать индивидуальный план лечения, учитывающий особенности течения заболевания у конкретного пациента.

Лечение вестибулярной мигрени

Лечение вестибулярной мигрени представляет собой комплексный подход, включающий медикаментозную терапию, немедикаментозные методы и изменение образа жизни. Основная цель лечения — уменьшение частоты, интенсивности и продолжительности приступов, а также улучшение качества жизни пациента.

Медикаментозное лечение вестибулярной мигрени можно разделить на две основные категории: купирование острого приступа и профилактическая терапия.

Профилактическая терапия направлена на снижение частоты и интенсивности приступов. Важно отметить, что выбор конкретного препарата и схемы лечения должен осуществляться индивидуально для каждого пациента с учетом его состояния здоровья, сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний.

Немедикаментозные методы лечения вестибулярной мигрени включают:

  1. Вестибулярная реабилитация: специальные упражнения, направленные на улучшение баланса и уменьшение головокружения.
  2. Когнитивно-поведенческая терапия: помогает пациентам справляться со стрессом и тревогой, которые могут провоцировать приступы.
  3. Биологическая обратная связь: метод, позволяющий пациенту научиться контролировать некоторые физиологические процессы в организме.
  4. Акупунктура: некоторые исследования показывают, что этот метод может быть эффективен в профилактике мигрени.
  5. Релаксационные техники: медитация, йога, прогрессивная мышечная релаксация могут помочь уменьшить стресс и частоту приступов.

Лечение вестибулярной мигрени часто требует комбинированного подхода и может занять некоторое время для достижения оптимального результата. Важно, чтобы пациент тесно сотрудничал с врачом для подбора наиболее эффективной стратегии лечения.

Что делать если есть вестибулярная мигрень

Если у вас диагностирована вестибулярная мигрень, важно принять ряд мер для управления своим состоянием и минимизации риска приступов. Вот ключевые рекомендации по образу жизни, гигиене и физическим нагрузкам:

  1. Гигиена сна:
  • Установите регулярный режим сна, ложась спать и просыпаясь в одно и то же время каждый день, включая выходные.
  • Обеспечьте комфортные условия для сна: темная, тихая, прохладная комната.
  • Избегайте использования электронных устройств перед сном, так как синий свет может нарушить выработку мелатонина.
  • Ограничьте дневной сон, если он мешает ночному сну.
  1. Диета и питание:
  • Ведите дневник питания, чтобы выявить продукты, которые могут провоцировать приступы.
  • Избегайте известных триггеров мигрени, таких как алкоголь (особенно красное вино), кофеин, шоколад, сыры с высоким содержанием тирамина, искусственные подсластители.
  • Питайтесь регулярно, не пропускайте приемы пищи, так как голод может спровоцировать приступ.
  • Поддерживайте адекватный уровень гидратации, выпивая достаточное количество воды в течение дня.
  1. Управление стрессом:
  • Практикуйте техники релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или прогрессивная мышечная релаксация.
  • Регулярно занимайтесь йогой или тай-чи, которые помогают уменьшить стресс и улучшить баланс.
  • Рассмотрите возможность когнитивно-поведенческой терапии для обучения эффективным стратегиям управления стрессом.
  1. Физические нагрузки:
  • Регулярные умеренные физические упражнения могут помочь уменьшить частоту и интенсивность приступов.
  • Начинайте с легких нагрузок и постепенно увеличивайте интенсивность.
  • Избегайте резких движений головой и интенсивных упражнений, которые могут спровоцировать головокружение.
  • Рассмотрите низкоинтенсивные виды активности, такие как ходьба, плавание или езда на велосипеде.
  1. Контроль окружающей среды:
  • Избегайте ярких или мерцающих огней, которые могут провоцировать приступы.
  • Используйте солнцезащитные очки при ярком свете на улице.
  • Минимизируйте воздействие сильных запахов, которые могут быть триггерами.
  • Ограничьте время, проводимое перед экранами компьютеров и мобильных устройств.
  1. Вестибулярная адаптация:
  • Выполняйте упражнения на баланс и координацию, рекомендованные вашим врачом или физиотерапевтом.
  • Практикуйте упражнения для глаз, которые могут помочь уменьшить головокружение.
  1. Гормональный баланс:
  • Для женщин: обсудите с врачом возможность корректировки гормональной контрацепции, если она провоцирует приступы.
  • Ведите дневник менструального цикла, чтобы отследить связь между гормональными изменениями и приступами.
  1. Путешествия и транспорт:
  • При поездках старайтесь сидеть в местах с минимальной тряской (например, над крылом самолета).
  • Избегайте чтения во время движения транспорта.
  • Используйте специальные очки или повязки на глаза, если движение визуальных объектов провоцирует симптомы.
  1. Рабочее место:
  • Убедитесь, что ваше рабочее место эргономично обустроено.
  • Делайте регулярные перерывы, чтобы избежать перенапряжения глаз и шеи.
  • Используйте антибликовые фильтры на экранах компьютеров.
  1. Обучение и осведомленность:
  • Изучите свое состояние, чтобы лучше понимать и управлять им.
  • Информируйте близких и коллег о вашем состоянии, чтобы они могли оказать поддержку в случае необходимости.

Помните, что каждый случай вестибулярной мигрени уникален, и то, что помогает одному человеку, может не подойти другому. Важно работать в тесном сотрудничестве с вашим врачом, чтобы разработать индивидуальный план управления заболеванием, который будет наиболее эффективен именно для вас.

Чтобы уточнить стоимость приема любого из специалистов или получить ответы на вопросы используйте круглосуточный телефон медицинского центра: +7 (863) 333-20-11.

Автор: Мирзоян Екатерина Сергеевна, главный врач медицинского центра «Гераци», врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук. 

Дата публикации: 20 июня 2024 года.

Записаться на прием

Акции в МЦ "Гераци"

Чек-ап «Оценка здоровья печени»

Печень не болит!
А вы знали, что в печени нет болевых рецепторов?
Тогда как понять, здорова ли ваша печень?


Получите ответ на этот вопрос, пройдя чек-ап «Оценка здоровья печени». Программа составлена ведущими гастроэнтерологами медицинского центра «Гераци».

Сheck-up «Гастрокомплекс»

Медицинский центр “Гераци” проводит акцию и дарит скидку на выгодный гастроэнтерологический комплекс

Заказать звонок

Оставьте Ваш номер телефона, мы перезвоним Вам в ближайшее время.

Вызов врача на дом

Обратите внимание, поля отмеченные звездочкой обязательны для заполнения.

Задать вопрос

Обратите внимание, все поля обязательны для заполнения.

Благодарим Вас за обращение

В ближайшее время с Вами свяжется наш специалист!

Запись на прием

Обратите внимание, поля отмеченные звездочкой обязательны для заполнения.

Запись на прием

Обратите внимание, поля отмеченные звездочкой обязательны для заполнения.