...

Круглосуточная горячая линия

Записаться на прием
Нажимая на кнопку "Записаться", Вы принимаете условия политики конфиденциальности.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (Diabetic nephropathy) это осложнение сахарного диабета, при котором происходит повреждение почек. На ранних стадиях заболевания симптомы отсутствуют, однако постепенно развивается гипертония, ухудшается функция почек, появляется белок в моче, человек становится быстро утомляемым, а также может наблюдаться отек, особенно в области ног.

Диабетическая нефропатия является серьезным заболеванием, которое может привести к смерти. В настоящее время полное излечение от этой болезни невозможно, однако ее развитие можно предотвратить или замедлить. Диабетическая нефропатия может развиться как при сахарном диабете 1-го типа, так и при сахарном диабете 2-го типа. Обычно заболевание появляется через 10-15 лет с момента диагностики сахарного диабета 2-го типа и через 20-40 лет (в некоторых случаях 15-20 лет) после появления диабета 1-го типа. Вероятно, это связано с тем, что сахарный диабет 2-го типа часто не диагностируется сразу.

Эпидемиология

Диабетическая нефропатия чаще развивается у мужчин, чем у женщин. 

Существуют различные факторы риска диабетической нефропатии:

  • Длительный сахарный диабет;
  • Высокий уровень глюкозы в крови;
  • Неконтролируемая гипертония (высокое давление может являться фактором риска и следствием диабетической нефропатии);
  • Ожирение;
  • Курение;
  • Высокий уровень холестерина и нарушение липидного профиля;
  • Гипертония и сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.

Симптомы диабетической нефропатии

На ранних стадиях диабетическая нефропатия может не проявляться специфическими симптомами в течение многих лет. На протяжении этого периода могут наблюдаться только симптомы сахарного диабета и хронической болезни почек (ХБП), которые включают:

  • Присутствие белка в моче;
  • Высокое артериальное давление;
  • Анемия;
  • Электролитные нарушения, которые могут проявляться мышечными судорогами;
  • Ацидоз (увеличение кислотности в организме);
  • Нарушение обмена фосфора и кальция (повышение хрупкости костей, уровень кальция в сосудах и тканях).

При развитии болезни начинают появляться отеки различных частей тела, особенно ног, а наличие повышенного уровня белка в моче может привести к появлению пены. Человек также может становиться быстрее утомляемым.

Патогенез диабетической нефропатии

Развитие диабетической нефропатии объясняется несколькими теориями:

1. Метаболическая теория: Болезнь начинается с ущерба, который наносится малым сосудам почек из-за повышенного уровня глюкозы в крови. Это приводит к нарушению кровотока в клубочках, которые становятся более проницаемыми для фильтрации крови, что является ранним признаком ухудшения функции почек и предупреждает о развитии хронической болезни почек.

2. Гемодинамическая теория: В результате повреждения почек и умеренной гипертонии, скорость фильтрации крови вначале восстанавливается. Однако развивается склероз клубочков почек, при котором базальные мембраны утолщаются и уплотняются, возникают узловатые образования Киммельстила-Уилсона. С течением времени скорость фильтрации снижается, и в моче наблюдается увеличение содержания белка альбумина. Количество белка в моче постепенно увеличивается в течение многих лет (от 30 до 300 мг/день). Функция почек ухудшается, и развивается нефротический синдром, причем уровень альбумина превышает 3 г/день. Этот синдром может длиться около 3-5 лет, но срок может быть индивидуальным. 

Затем развивается терминальная стадия хронической болезни почек. Развитие этой стадии может ускоряться инфекциями дыхательных и мочевых путей, папиллярным некрозом (разрушение клубочков почек) и почечным тубулярным ацидозом IV типа (кислотность и электролитные нарушения, вызванные сниженной чувствительностью к альдостерону).

Главная причина развития диабетической нефропатии связана с повышенным уровнем глюкозы в крови и продолжительным диабетом. Однако, патогенез этого заболевания до конца еще не полностью понятен и требует дальнейших исследований.

Классификация и стадии развития диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия классифицируется по стадиям клиренса креатинина (скорости клубочковой фильтрации, СКФ) и степени альбуминурии. Клиренс креатинина показывает, сколько крови почки могут очистить от креатинина за минуту.

Стадии клиренса креатинина (мл/мин):

  • Высокая и оптимальная (С1) — более 90;
  • Незначительно снижена (С2) — 60-89;
  • Умеренно снижена (С3а) — 45-59;
  • Существенно снижена (С3б) — 30-44;
  • Резко снижена (С4) — 15-29;
  • Терминальная почечная недостаточность (С5) — менее 15.

По уровню альбуминурии:

  • Норма или уровень альбумина незначительно повышен (А1) — соотношение альбумин/креатинин в моче меньше 30 мг/г;
  • Умеренно повышен (А2) — 30-300 мг/г;
  • Значительно повышен (А3) — более 300 мг/г.

Ранее степень поражения почек у больных сахарным диабетом оценивалась совсем по-другому: основным маркером диабетической нефропатии был только уровень альбуминурии/протеинурии (АУ/ПУ). Сейчас стадия нефропатии в первую очередь зависит от уровня СКФ, но его обязательно дополняют индексом АУ/ПУ.

Согласно современной классификации, выделяют три стадии диабетической нефропатии:

  • Микроальбуминурия — отношение альбумина к креатинину в пределах 30-300 мг/г, то есть с мочой выделяется 30-300 мг альбумина в день.
  • Протеинурия с сохранённой азотовыделительной функцией почек — с мочой выделяется более 300 мг альбумина в день.
  • Хроническая болезнь почек.

Осложнения диабетической нефропатии могут быть серьезными и привести к терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), когда пациентам необходимы специальные методы лечения, такие как диализ или трансплантация почки.Диабетическая нефропатия лечение

Терминальная стадия ХПН может быть сопровождена следующими опасными для жизни условиями:

  • Отек легких: накопление жидкости в легких может вызвать затруднение дыхания и серьезные проблемы с дыхательной функцией.
  • Гиперкалиемия: повышенный уровень калия в крови может вызвать нарушения сердечного ритма и, в крайних случаях, остановку сердца.
  • Гипертония и сердечно-сосудистые заболевания: повышенное давление в кровеносных сосудах и повреждение сердечной мышцы могут привести к развитию сердечного приступа, инсульта и других серьезных состояний.
  • Минеральные и костные нарушения: нарушения обмена веществ могут привести к ослаблению костной ткани и ухудшению плотности костей, что повышает риск переломов и других осложнений.
  • Декомпенсация метаболического ацидоза: нарушение баланса кислот и щелочей в организме может вызвать нарушения в работе органов и переводиться в тяжелые состояния.

Помимо этих осложнений, при диабетической нефропатии часто развивается анемия. К почечной анемии приводит недостаточное образование эритропоэтина, гормона, ответственного за производство красных кровяных клеток. Может развиться дефицит железа, что усугубляет анемию. Анемия при диабетической нефропатии чаще встречается, прогрессирует быстрее и имеет более тяжелое течение по сравнению с другими причинами хронической почечной недостаточности. Её симптомы включают слабость, ухудшение физической выносливости, одышку, головокружение и потерю аппетита.

Развитие этих осложнений и их серьезность обусловлены повреждениями почек, вызванными диабетической нефропатией. Поэтому раннее выявление и контроль данного осложнения являются важными мерами для предотвращения прогрессирования болезни и улучшения прогноза пациентов.

В медицинском центре “Гераци” принимает опытный нефролог (Ростов). Стоимость приема от 900 рублей (по данным на август 2023 года).

Минеральные и костные нарушения могут возникнуть в результате неправильного баланса кальция и фосфора в крови, вызванного нефропатией. По мере прогрессирования болезни, почки перестают выполнять свою функцию поддержания этого баланса, что может привести к избытку кальция и фосфора. Это в свою очередь может привести к проблемам с костной тканью, таким как ослабление и деформация костей, а также возникновение переломов.

Кроме того, избыток кальция может откладываться в сосудах и мягких тканях организма, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких как стенокардия, инфаркт миокарда и ишемический инсульт.

В тяжелых случаях нефропатии может развиться уремия — накопление в крови токсических продуктов обмена веществ, которые обычно выводятся почками. Это состояние сопровождается различными симптомами, такими как тошнота, рвота, зуд, метаболический ацидоз и почечная анемия. При уремии также может быть слышен шум трения перикарда.

Чтобы предотвратить развитие уремии и ее отрицательное влияние на организм, необходимо проводить специальные процедуры, такие как диализ или трансплантация почки. В противном случае, в терминальной стадии нефропатии, у больного может возникнуть уремия, что может привести к смерти.

При обследовании пациента врач будет задавать вопросы о его симптомах, продолжительности диабета и наличии других осложнений, таких как ретинопатия, диабетическая стопа и полинейропатия. Если у пациента есть документы или результаты предыдущих обследований, они могут быть предоставлены врачу или доступ к электронной медицинской карте может быть предоставлен.

Врач также будет интересоваться наличием случаев сахарного диабета у близких родственников и как это заболевание протекало у них. Наследственная предрасположенность повышает риск развития диабета и нефропатии, и эти болезни часто проявляются у родственников похожим образом.

При осмотре пациента врач будет оценивать цвет кожи, так как бледность, синюшность или сероватый оттенок могут указывать на наличие анемии. Отеки рук и ног, а также шум трения перикарда при прослушивании легких и глубокое, редкое и шумное дыхание могут быть признаками диабетической нефропатии.

Обязательные методы обследования при диабетической нефропатии включают:

  • Определение соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи. Для достоверности результатов необходимо исключить физические нагрузки и потребление пищи, богатой белками, перед проведением анализа. Также следует избегать процедуры при повышенной температуре, давлении и во время менструации. Для постановки диагноза необходимо провести анализ дважды, с положительными результатами обоих исследований. Если один из результатов не подтверждает снижение скорости клубочковой фильтрации, необходимо повторить анализ через не менее трех месяцев.
  • Общий клинический анализ мочи с определением ее осадка.
  • Суточный анализ мочи на белок (суточная протеинурия). Для этого исследования необходимо записывать время мочеиспускания и в течение суток не принимать лекарства. Порции мочи за день, ночь и первое утро следующего дня собираются в одну емкость. После сбора мочи ее объем измеряется, перемешивается и 100 мл переливаются в контейнер для анализа с плотно закрытой крышкой. На контейнере обязательно указывается объем собранной мочи (суточный диурез), например, «Суточный диурез: 1250 мл».
  • Анализ уровней креатинина, мочевины, калия, натрия и хлора в сыворотке крови.
  • Ультразвуковое исследование почек. Обычно почки при диабетической нефропатии имеют нормальный размер или увеличены (от 10 до 12 см в длину).
  • Сонографическое исследование УЗИ почечных артерий.
  • В некоторых сложных случаях может потребоваться биопсия почек для уточнения диагноза.

Основными указателями диабетической нефропатии являются альбумин в моче и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Для постановки диагноза необходимы стойкая альбуминурия (уровень альбумина более 300 мг/сутки или 200 мкг/минуту) и прогрессирующее снижение СКФ. 

Применение расчетных методов может быть неточным в некоторых ситуациях, таких как:

  • Нестандартные размеры тела, 
  • Выраженное истощение или ожирение, 
  • Беременность, 
  • Заболевания скелетной мускулатуры, 
  • Параличи рук и ног, 
  • Вегетарианская диета, 
  • Быстрое ухудшение работы почек, 
  • Прием токсичных препаратов, 
  • Показания для диализной терапии или наличие пересаженной почки. В таких случаях СКФ определяется клиренсовыми методами, такими как проба Реберга-Тареева. Общий анализ мочи также является важным при наличии альбумина, чтобы исключить инфекции мочевыводящих путей.

Лечение

Лечение диабетической нефропатии направлено на достижение двух основных целей: предотвращение и замедление развития хронической почечной недостаточности и снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. 

Для этого используется комплексная терапия, которая включает нормализацию уровня сахара в крови, артериального давления, веса, а также снижение уровня липидов и калия, устранение анемии и нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

В питании при диабетической нефропатии рекомендуется ограничить потребление соли и белка. Исследования показали, что ограничение потребления белка до 0,28 г/кг в день и прием смесей незаменимых аминокислот и их кетоаналогов замедляет развитие почечной недостаточности на 19% у больных. При малобелковых диетах с добавлением соевого белка наблюдается снижение склерозирования в почках, что означает уменьшение образования плотной соединительной ткани.

Ограничение потребления соли до 1,5-2,3 г в день поможет снизить артериальное давление.

Также важно сократить потребление насыщенных жиров до 7% от суточной калорийности. Такие жиры содержатся в маргарине, сливочном масле, сыре, жирной части мяса, включая куриную кожицу, а также в пальмовом и кокосовом масле.

Контроль уровня сахара

Целевой уровень глюкозы для людей с диабетом такой же, как и для всех остальных: 3,9–10,0 ммоль/л (при сахарном диабете во время беременности – 3,5–7,8 ммоль/л). Для нормализации уровня сахара рекомендуется принимать препараты Метформин и ингибиторы SGLT2.

Контроль гипертонии

При любой стадии хронической почечной болезни следует ежедневно измерять артериальное давление: оно не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Предпочтительно использовать препараты, которые помогают сохранить функцию почек, например ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензина II.

Контроль дислипидемии

Дислипидемия является фактором риска развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому важно следить за уровнем липидов и, при необходимости, принимать статины по указанию врача. Уровень холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) должен быть ниже 2,6 ммоль/л, а уровень триацилглицеридов (ТАГ) – ниже 1,7 ммоль/л.

Лечение почечной анемии

При болезнях почек анемия развивается из-за недостаточного образования в почках гормона эритропоэтина, необходимого для нормальной кроветворной функции. Лечение обычно включает применение препаратов эритропоэтина, а также, при необходимости, препаратов железа, так как ухудшение всасывания железа в кишечнике может привести к дефициту железа.

Контроль гиперкалиемии, фосфорно-кальциевого и белкового обмена

При уровне калия в крови выше 5,5 ммоль/л обычно назначаются петлевые диуретики, такие как Фуросемид или Торасемид. При более высокой концентрации, выше 7 ммоль/л, рекомендуется введение 10% раствора Глюконата кальция и Бикарбоната натрия.

Для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена рекомендуется уменьшить потребление продуктов, богатых фосфором, таких как рыба, гречка, твердые и плавленые сыры. Если диета не достаточно эффективна, врач может назначить препараты кальция и метаболиты витамина D.

Для лечения хронической почечной недостаточности назначается заместительная терапия, такая как гемодиализ или трансплантация почки. При гемодиализе почки потеряли свою функцию в выводе продуктов метаболизма, поэтому кровь больного проходит через специальные мембраны, которые очищают ее от токсинов и избыточной жидкости. В процессе гемодиализа также происходит удаление электролитов, спирта и лекарств из крови. Частота и длительность гемодиализа зависят от индивидуальных особенностей пациента, но в среднем процедуру проводят трижды в неделю по 2–4 часа.

Еще одним методом заместительной терапии является перитонеальный диализ. При этом методе жидкость и растворенные вещества обмениваются с кровью через брюшную полость и брюшины. Во время процедуры удаляются избыток жидкости, токсины и электролиты.

При своевременном и правильном лечении прогноз довольно благоприятный для диабетической нефропатии. Чем раньше начнется терапия, тем больше шансов замедлить развитие болезни и предотвратить осложнения. Однако на практике многие пациенты обращаются за помощью слишком поздно, что приводит к высокой смертности от этого заболевания.

Повреждение почек прогрессирует быстрее, если артериальное давление превышает 120–139/80–89 мм рт. ст. Пациенты с инсультом, инфарктом миокарда и заболеваниями периферических сосудов также имеют повышенный риск смерти.

Профилактика

Профилактика диабетической нефропатии включает контроль артериального давления, уровня сахара и холестерина в крови. Для пациентов с сахарным диабетом рекомендуется регулярно сдавать анализы на глюкозу, креатинин, холестерин и его фракции не реже, чем раз в три месяца, а также контролировать артериальное давление.

Необходимо ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в моче и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в следующих случаях: у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, продолжительностью более 5 лет; у всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа; у детей старше 11 лет при продолжительности сахарного диабета более двух лет; у всех пациентов с сопутствующей гипертонией.

При диабетической нефропатии существует риск развития острой почечной болезни. Поэтому необходимо быть осторожными при приеме противовоспалительных препаратов и контрастных веществ, так как эти вещества являются токсичными для почек.

Чтобы уточнить стоимость приема любого из специалистов или получить ответы на вопросы используйте круглосуточный телефон медицинского центра: +7 (863) 333-20-11.

Автор: Мирзоян Екатерина Сергеевна, главный врач медицинского центра «Гераци», врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук. 

Дата публикации: 31 июля 2023 года.

Записаться на прием

Акции в МЦ "Гераци"

ПЦР Мазок на Covid-19

Медицинский центр “Гераци” проводит акцию «ПЦР Мазок на Covid-19» и дарит скидку!

Заказать звонок

Оставьте Ваш номер телефона, мы перезвоним Вам в ближайшее время.

Вызов врача на дом

Обратите внимание, поля отмеченные звездочкой обязательны для заполнения.

Задать вопрос

Обратите внимание, все поля обязательны для заполнения.

Благодарим Вас за обращение

В ближайшее время с Вами свяжется наш специалист!

Запись на прием

Обратите внимание, поля отмеченные звездочкой обязательны для заполнения.

Запись на прием

Обратите внимание, поля отмеченные звездочкой обязательны для заполнения.