Диабетическая нефропатия (Diabetic nephropathy) это осложнение сахарного диабета, при котором происходит повреждение почек. На ранних стадиях заболевания симптомы отсутствуют, однако постепенно развивается гипертония, ухудшается функция почек, появляется белок в моче, человек становится быстро утомляемым, а также может наблюдаться отек, особенно в области ног.
Диабетическая нефропатия является серьезным заболеванием, которое может привести к смерти. В настоящее время полное излечение от этой болезни невозможно, однако ее развитие можно предотвратить или замедлить. Диабетическая нефропатия может развиться как при сахарном диабете 1-го типа, так и при сахарном диабете 2-го типа. Обычно заболевание появляется через 10-15 лет с момента диагностики сахарного диабета 2-го типа и через 20-40 лет (в некоторых случаях 15-20 лет) после появления диабета 1-го типа. Вероятно, это связано с тем, что сахарный диабет 2-го типа часто не диагностируется сразу.
Эпидемиология
Диабетическая нефропатия чаще развивается у мужчин, чем у женщин.
Существуют различные факторы риска диабетической нефропатии:
- Длительный сахарный диабет;
- Высокий уровень глюкозы в крови;
- Неконтролируемая гипертония (высокое давление может являться фактором риска и следствием диабетической нефропатии);
- Ожирение;
- Курение;
- Высокий уровень холестерина и нарушение липидного профиля;
- Гипертония и сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.
Симптомы диабетической нефропатии
На ранних стадиях диабетическая нефропатия может не проявляться специфическими симптомами в течение многих лет. На протяжении этого периода могут наблюдаться только симптомы сахарного диабета и хронической болезни почек (ХБП), которые включают:
- Присутствие белка в моче;
- Высокое артериальное давление;
- Анемия;
- Электролитные нарушения, которые могут проявляться мышечными судорогами;
- Ацидоз (увеличение кислотности в организме);
- Нарушение обмена фосфора и кальция (повышение хрупкости костей, уровень кальция в сосудах и тканях).
При развитии болезни начинают появляться отеки различных частей тела, особенно ног, а наличие повышенного уровня белка в моче может привести к появлению пены. Человек также может становиться быстрее утомляемым.
Патогенез диабетической нефропатии
Развитие диабетической нефропатии объясняется несколькими теориями:
1. Метаболическая теория: Болезнь начинается с ущерба, который наносится малым сосудам почек из-за повышенного уровня глюкозы в крови. Это приводит к нарушению кровотока в клубочках, которые становятся более проницаемыми для фильтрации крови, что является ранним признаком ухудшения функции почек и предупреждает о развитии хронической болезни почек.
2. Гемодинамическая теория: В результате повреждения почек и умеренной гипертонии, скорость фильтрации крови вначале восстанавливается. Однако развивается склероз клубочков почек, при котором базальные мембраны утолщаются и уплотняются, возникают узловатые образования Киммельстила-Уилсона. С течением времени скорость фильтрации снижается, и в моче наблюдается увеличение содержания белка альбумина. Количество белка в моче постепенно увеличивается в течение многих лет (от 30 до 300 мг/день). Функция почек ухудшается, и развивается нефротический синдром, причем уровень альбумина превышает 3 г/день. Этот синдром может длиться около 3-5 лет, но срок может быть индивидуальным.
Затем развивается терминальная стадия хронической болезни почек. Развитие этой стадии может ускоряться инфекциями дыхательных и мочевых путей, папиллярным некрозом (разрушение клубочков почек) и почечным тубулярным ацидозом IV типа (кислотность и электролитные нарушения, вызванные сниженной чувствительностью к альдостерону).
Главная причина развития диабетической нефропатии связана с повышенным уровнем глюкозы в крови и продолжительным диабетом. Однако, патогенез этого заболевания до конца еще не полностью понятен и требует дальнейших исследований.
Классификация и стадии развития диабетической нефропатии
Диабетическая нефропатия классифицируется по стадиям клиренса креатинина (скорости клубочковой фильтрации, СКФ) и степени альбуминурии. Клиренс креатинина показывает, сколько крови почки могут очистить от креатинина за минуту.
Стадии клиренса креатинина (мл/мин):
- Высокая и оптимальная (С1) — более 90;
- Незначительно снижена (С2) — 60-89;
- Умеренно снижена (С3а) — 45-59;
- Существенно снижена (С3б) — 30-44;
- Резко снижена (С4) — 15-29;
- Терминальная почечная недостаточность (С5) — менее 15.
По уровню альбуминурии:
- Норма или уровень альбумина незначительно повышен (А1) — соотношение альбумин/креатинин в моче меньше 30 мг/г;
- Умеренно повышен (А2) — 30-300 мг/г;
- Значительно повышен (А3) — более 300 мг/г.
Ранее степень поражения почек у больных сахарным диабетом оценивалась совсем по-другому: основным маркером диабетической нефропатии был только уровень альбуминурии/протеинурии (АУ/ПУ). Сейчас стадия нефропатии в первую очередь зависит от уровня СКФ, но его обязательно дополняют индексом АУ/ПУ.
Согласно современной классификации, выделяют три стадии диабетической нефропатии:
- Микроальбуминурия — отношение альбумина к креатинину в пределах 30-300 мг/г, то есть с мочой выделяется 30-300 мг альбумина в день.
- Протеинурия с сохранённой азотовыделительной функцией почек — с мочой выделяется более 300 мг альбумина в день.
- Хроническая болезнь почек.
Осложнения диабетической нефропатии могут быть серьезными и привести к терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), когда пациентам необходимы специальные методы лечения, такие как диализ или трансплантация почки.
Терминальная стадия ХПН может быть сопровождена следующими опасными для жизни условиями:
- Отек легких: накопление жидкости в легких может вызвать затруднение дыхания и серьезные проблемы с дыхательной функцией.
- Гиперкалиемия: повышенный уровень калия в крови может вызвать нарушения сердечного ритма и, в крайних случаях, остановку сердца.
- Гипертония и сердечно-сосудистые заболевания: повышенное давление в кровеносных сосудах и повреждение сердечной мышцы могут привести к развитию сердечного приступа, инсульта и других серьезных состояний.
- Минеральные и костные нарушения: нарушения обмена веществ могут привести к ослаблению костной ткани и ухудшению плотности костей, что повышает риск переломов и других осложнений.
- Декомпенсация метаболического ацидоза: нарушение баланса кислот и щелочей в организме может вызвать нарушения в работе органов и переводиться в тяжелые состояния.
Помимо этих осложнений, при диабетической нефропатии часто развивается анемия. К почечной анемии приводит недостаточное образование эритропоэтина, гормона, ответственного за производство красных кровяных клеток. Может развиться дефицит железа, что усугубляет анемию. Анемия при диабетической нефропатии чаще встречается, прогрессирует быстрее и имеет более тяжелое течение по сравнению с другими причинами хронической почечной недостаточности. Её симптомы включают слабость, ухудшение физической выносливости, одышку, головокружение и потерю аппетита.
Развитие этих осложнений и их серьезность обусловлены повреждениями почек, вызванными диабетической нефропатией. Поэтому раннее выявление и контроль данного осложнения являются важными мерами для предотвращения прогрессирования болезни и улучшения прогноза пациентов.
В медицинском центре “Гераци” принимает опытный нефролог (Ростов). Стоимость приема от 900 рублей (по данным на август 2023 года).
Минеральные и костные нарушения могут возникнуть в результате неправильного баланса кальция и фосфора в крови, вызванного нефропатией. По мере прогрессирования болезни, почки перестают выполнять свою функцию поддержания этого баланса, что может привести к избытку кальция и фосфора. Это в свою очередь может привести к проблемам с костной тканью, таким как ослабление и деформация костей, а также возникновение переломов.
Кроме того, избыток кальция может откладываться в сосудах и мягких тканях организма, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких как стенокардия, инфаркт миокарда и ишемический инсульт.
В тяжелых случаях нефропатии может развиться уремия — накопление в крови токсических продуктов обмена веществ, которые обычно выводятся почками. Это состояние сопровождается различными симптомами, такими как тошнота, рвота, зуд, метаболический ацидоз и почечная анемия. При уремии также может быть слышен шум трения перикарда.
Чтобы предотвратить развитие уремии и ее отрицательное влияние на организм, необходимо проводить специальные процедуры, такие как диализ или трансплантация почки. В противном случае, в терминальной стадии нефропатии, у больного может возникнуть уремия, что может привести к смерти.
При обследовании пациента врач будет задавать вопросы о его симптомах, продолжительности диабета и наличии других осложнений, таких как ретинопатия, диабетическая стопа и полинейропатия. Если у пациента есть документы или результаты предыдущих обследований, они могут быть предоставлены врачу или доступ к электронной медицинской карте может быть предоставлен.
Врач также будет интересоваться наличием случаев сахарного диабета у близких родственников и как это заболевание протекало у них. Наследственная предрасположенность повышает риск развития диабета и нефропатии, и эти болезни часто проявляются у родственников похожим образом.
При осмотре пациента врач будет оценивать цвет кожи, так как бледность, синюшность или сероватый оттенок могут указывать на наличие анемии. Отеки рук и ног, а также шум трения перикарда при прослушивании легких и глубокое, редкое и шумное дыхание могут быть признаками диабетической нефропатии.
Обязательные методы обследования при диабетической нефропатии включают:
- Определение соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи. Для достоверности результатов необходимо исключить физические нагрузки и потребление пищи, богатой белками, перед проведением анализа. Также следует избегать процедуры при повышенной температуре, давлении и во время менструации. Для постановки диагноза необходимо провести анализ дважды, с положительными результатами обоих исследований. Если один из результатов не подтверждает снижение скорости клубочковой фильтрации, необходимо повторить анализ через не менее трех месяцев.
- Общий клинический анализ мочи с определением ее осадка.
- Суточный анализ мочи на белок (суточная протеинурия). Для этого исследования необходимо записывать время мочеиспускания и в течение суток не принимать лекарства. Порции мочи за день, ночь и первое утро следующего дня собираются в одну емкость. После сбора мочи ее объем измеряется, перемешивается и 100 мл переливаются в контейнер для анализа с плотно закрытой крышкой. На контейнере обязательно указывается объем собранной мочи (суточный диурез), например, «Суточный диурез: 1250 мл».
- Анализ уровней креатинина, мочевины, калия, натрия и хлора в сыворотке крови.
- Ультразвуковое исследование почек. Обычно почки при диабетической нефропатии имеют нормальный размер или увеличены (от 10 до 12 см в длину).
- Сонографическое исследование УЗИ почечных артерий.
- В некоторых сложных случаях может потребоваться биопсия почек для уточнения диагноза.
Основными указателями диабетической нефропатии являются альбумин в моче и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Для постановки диагноза необходимы стойкая альбуминурия (уровень альбумина более 300 мг/сутки или 200 мкг/минуту) и прогрессирующее снижение СКФ.
Применение расчетных методов может быть неточным в некоторых ситуациях, таких как:
- Нестандартные размеры тела,
- Выраженное истощение или ожирение,
- Беременность,
- Заболевания скелетной мускулатуры,
- Параличи рук и ног,
- Вегетарианская диета,
- Быстрое ухудшение работы почек,
- Прием токсичных препаратов,
- Показания для диализной терапии или наличие пересаженной почки. В таких случаях СКФ определяется клиренсовыми методами, такими как проба Реберга-Тареева. Общий анализ мочи также является важным при наличии альбумина, чтобы исключить инфекции мочевыводящих путей.
Лечение
Лечение диабетической нефропатии направлено на достижение двух основных целей: предотвращение и замедление развития хронической почечной недостаточности и снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.
Для этого используется комплексная терапия, которая включает нормализацию уровня сахара в крови, артериального давления, веса, а также снижение уровня липидов и калия, устранение анемии и нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
В питании при диабетической нефропатии рекомендуется ограничить потребление соли и белка. Исследования показали, что ограничение потребления белка до 0,28 г/кг в день и прием смесей незаменимых аминокислот и их кетоаналогов замедляет развитие почечной недостаточности на 19% у больных. При малобелковых диетах с добавлением соевого белка наблюдается снижение склерозирования в почках, что означает уменьшение образования плотной соединительной ткани.
Ограничение потребления соли до 1,5-2,3 г в день поможет снизить артериальное давление.
Также важно сократить потребление насыщенных жиров до 7% от суточной калорийности. Такие жиры содержатся в маргарине, сливочном масле, сыре, жирной части мяса, включая куриную кожицу, а также в пальмовом и кокосовом масле.
Контроль уровня сахара
Целевой уровень глюкозы для людей с диабетом такой же, как и для всех остальных: 3,9–10,0 ммоль/л (при сахарном диабете во время беременности – 3,5–7,8 ммоль/л). Для нормализации уровня сахара рекомендуется принимать препараты Метформин и ингибиторы SGLT2.
Контроль гипертонии
При любой стадии хронической почечной болезни следует ежедневно измерять артериальное давление: оно не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Предпочтительно использовать препараты, которые помогают сохранить функцию почек, например ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензина II.
Контроль дислипидемии
Дислипидемия является фактором риска развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому важно следить за уровнем липидов и, при необходимости, принимать статины по указанию врача. Уровень холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) должен быть ниже 2,6 ммоль/л, а уровень триацилглицеридов (ТАГ) – ниже 1,7 ммоль/л.
Лечение почечной анемии
При болезнях почек анемия развивается из-за недостаточного образования в почках гормона эритропоэтина, необходимого для нормальной кроветворной функции. Лечение обычно включает применение препаратов эритропоэтина, а также, при необходимости, препаратов железа, так как ухудшение всасывания железа в кишечнике может привести к дефициту железа.
Контроль гиперкалиемии, фосфорно-кальциевого и белкового обмена
При уровне калия в крови выше 5,5 ммоль/л обычно назначаются петлевые диуретики, такие как Фуросемид или Торасемид. При более высокой концентрации, выше 7 ммоль/л, рекомендуется введение 10% раствора Глюконата кальция и Бикарбоната натрия.
Для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена рекомендуется уменьшить потребление продуктов, богатых фосфором, таких как рыба, гречка, твердые и плавленые сыры. Если диета не достаточно эффективна, врач может назначить препараты кальция и метаболиты витамина D.
Для лечения хронической почечной недостаточности назначается заместительная терапия, такая как гемодиализ или трансплантация почки. При гемодиализе почки потеряли свою функцию в выводе продуктов метаболизма, поэтому кровь больного проходит через специальные мембраны, которые очищают ее от токсинов и избыточной жидкости. В процессе гемодиализа также происходит удаление электролитов, спирта и лекарств из крови. Частота и длительность гемодиализа зависят от индивидуальных особенностей пациента, но в среднем процедуру проводят трижды в неделю по 2–4 часа.
Еще одним методом заместительной терапии является перитонеальный диализ. При этом методе жидкость и растворенные вещества обмениваются с кровью через брюшную полость и брюшины. Во время процедуры удаляются избыток жидкости, токсины и электролиты.
При своевременном и правильном лечении прогноз довольно благоприятный для диабетической нефропатии. Чем раньше начнется терапия, тем больше шансов замедлить развитие болезни и предотвратить осложнения. Однако на практике многие пациенты обращаются за помощью слишком поздно, что приводит к высокой смертности от этого заболевания.
Повреждение почек прогрессирует быстрее, если артериальное давление превышает 120–139/80–89 мм рт. ст. Пациенты с инсультом, инфарктом миокарда и заболеваниями периферических сосудов также имеют повышенный риск смерти.
Профилактика
Профилактика диабетической нефропатии включает контроль артериального давления, уровня сахара и холестерина в крови. Для пациентов с сахарным диабетом рекомендуется регулярно сдавать анализы на глюкозу, креатинин, холестерин и его фракции не реже, чем раз в три месяца, а также контролировать артериальное давление.
Необходимо ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в моче и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в следующих случаях: у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, продолжительностью более 5 лет; у всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа; у детей старше 11 лет при продолжительности сахарного диабета более двух лет; у всех пациентов с сопутствующей гипертонией.
При диабетической нефропатии существует риск развития острой почечной болезни. Поэтому необходимо быть осторожными при приеме противовоспалительных препаратов и контрастных веществ, так как эти вещества являются токсичными для почек.
Чтобы уточнить стоимость приема любого из специалистов или получить ответы на вопросы используйте круглосуточный телефон медицинского центра: +7 (863) 333-20-11.
Автор: Мирзоян Екатерина Сергеевна, главный врач медицинского центра «Гераци», врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.
Дата публикации: 31 июля 2023 года.
